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留学申込フォームapplication

下記フォームよりご連絡ください。なお、3営業日を過ぎても回答が無い場合は、連絡先の誤りの場合がありますので、再度ご連絡ください。※回答は、一部を除き3営業日以内に行います。


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【お申込案内】
留学申込には、このフォーム全ての記入と、お申込金30,000円(授業料に充当)のお振込が必要です。お申込留学が手配出来なかった場合は、お申込金全額をご返金いたします。
形態
見積書No
お名前(漢字)*
お名前
(ローマ字)*		 ※パスポートと同一
性別 女性　男性
生年月日
(半角)*		 (例)1999/12/15
パスポート
番号		 お持ちで無い場合は不要
パスポート
発行月日		 (例)15JUN2015
パスポート
満了日		 (例)15JUN2025
E-Mail*
電話番号
(半角数字)*		 (例)0252400611 ※携帯電話可
郵便番号
(半角数字)*
住所＊
ビザ形態＊
留学先国＊ 　　
都市名＊
入学希望日* 　　
学校名＊
コース名＊
授業期間＊ 週間(1ヵ月＝4週間表記)
授業時間＊ 週時間(レッスン)不明の場合は「15」を記入
希望滞在形態
希望滞在期間
日本の緊急連絡先＊ お名前(漢字)

お名前(ローマ字)

続柄(例：父、母、等)

郵便番号(半角英数：例：9500916)

住所

電話
その他/ご要望等  
留学申込契約事項 下記「送信」をクリックされる場合、当社申込み契約事項および申込学校等の契約要項をご了解いただいたものといたします。
新潟留学センター申込契約事項(PDF)
その他 留学先国、留学期間等により必要書類が変わります。後日、当社よりご案内いたします。
　　
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新潟留学センター

〒950-0916
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