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留学申込フォームapplication

下記フォームよりご連絡ください。なお、3営業日を過ぎても回答が無い場合は、連絡先の誤りの場合がありますので、再度ご連絡ください。※回答は、一部を除き3営業日以内に行います。

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形態
お名前(漢字)*
お名前(ローマ字)* ※パスポートと同一
性別 女性　男性
生年月日(半角)* (例)1999/12/15
パスポート番号 お持ちで無い場合は不要
パスポートの発行月日 (例)15JUN2015
パスポートの満了日 (例)15JUN2025
E-Mail*
電話番号(半角数字)* (例)09012345678 ※携帯電話
郵便番号(半角数字)*
住所＊
留学形態＊
留学先国 　その他の場合　
入学日* 　　
学校名orプログラム名＊
授業期間＊ 週間(1ヵ月＝4週間表記)
授業時間＊ 週時間(レッスン)
不明の場合は「15」を記入
希望滞在形態
希望滞在期間
日本の緊急連絡先＊ お名前(漢字)

お名前(ローマ字)

続柄(例：父、母、等)

郵便番号(半角英数：例：9500916)

住所

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留学申込契約事項 下記「送信」をクリックされる場合、当社申込み契約事項および申込学校等の契約要項をご了解いただいたものといたします。
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お申込金/留学費用の振込先
第四北越銀行　南新潟支店(259)
普通口座　1580693
楽天銀行　第一営業支店(251)
普通預金　7505512
名義人：有限会社エヌティエー新潟
(各銀行共通)
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留学申込(留学手続契約締結)は、この「申込フォーム」の送信とお申込金の両方を当社が受領した時点で完了となります。

申込フォーム送信のみでは留学手続きに入りませんので、予めご了承ください。

ご不明な点がございましたらお問合フォームよりご連絡ください。
　　
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〒950-0916
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