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性別 女性 男性
生年月日(半角)* (例)1999/12/15
パスポート番号 お持ちで無い場合は不要
パスポートの発行月日 (例)15JUN2015
パスポートの満了日 (例)15JUN2025
E-Mail*
電話番号(半角数字)* (例)09012345678 ※携帯電話
郵便番号(半角数字)*
住所*
留学形態*
留学先国  その他の場合 
入学日*   
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授業期間* 週間(1ヵ月=4週間表記)
授業時間* 時間(レッスン)不明の場合は「15」を記入
希望滞在形態
希望滞在期間
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普通口座 1580693
楽天銀行 第一営業支店(251)
普通預金 7505512
三井住友銀行 新潟支店(007)
普通預金 6994805
名義人:有限会社エヌティエー新潟
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