本文へスキップ

20年の経験と知識で大切な留学を全国へお届けします!

留学申込フォームapplication

下記フォームよりご連絡ください。なお、3営業日を過ぎても回答が無い場合は、連絡先の誤りの場合がありますので、再度ご連絡ください。※回答は、一部を除き3営業日以内に行います。


*は必須項目です。

形態
お名前(漢字)*
お名前(ローマ字)* ※パスポートと同一
性別 女性 男性
生年月日(半角)* (例)1999/12/15
パスポート番号 お持ちで無い場合は不要
パスポートの発行月日 (例)15JUN2015
パスポートの満了日 (例)15JUN2025
E-Mail*
電話番号(半角数字)* (例)0252400611 ※携帯電話可
郵便番号(半角数字)*
住所*
留学形態*
留学先国  その他の場合 
入学日*   
学校名orプログラム名*
授業期間* 週間(1ヵ月=4週間表記)
授業時間* 時間(レッスン)不明の場合は「15」を記入
希望滞在形態
希望滞在期間
日本の緊急連絡先* お名前(漢字)

お名前(ローマ字)

続柄(例:父、母、等)

郵便番号(半角英数:例:9500916)

住所

電話
その他/ご要望等  
留学申込契約事項 下記「送信」をクリックされる場合、当社申込み契約事項および
申込学校等の契約要項をご了解いただいたものといたします。
新潟留学センター申込契約事項
  
保険商品勧誘方針
保険商品プライバシーポリシー



新潟留学センター

〒950-0916
新潟県新潟市中央区米山3-2-11
MKD5ビル1階
お客様専用電話 0120-580-838
電話 025-240-0611
FAX 025-240-0620
Email info@nta-niigata.com
営業時間:10時~17時(土~16時)
日曜・祭日は休業